BULLETIN D'ADHESION

ou de RENOUVELLEMENT 

Pour adhérer, imprimer ce bulletin,  et le renvoyer complété  à :
L'AE-HPI - 21, AVENUE DES PUITS - 78170 LA CELLE ST CLOUD
Nom : .........................................................

Prénom :......................................................
Profession : ......................................................................................................................
Adresse complète :............................................................................................................
Code Postal :................................................. Ville :..........................................................
Tél. : .......................................................... Mail :...........................................................
Tél. 2: ........................................................ Mail 2:.........................................................
Tél. 3 : ........................................................ Mail 3 :........................................................
AUTORISE N'AUTORISE PAS
L'AE-HPI a faire figurer mes coordonnées sur une liste mise à la dispositon des autres membres de l'Association ayant donné eux aussi l'autorisation.

Paiement de la cotisation annuelle
Joindre à votre envoi un chèque de 35 € libellé à l'ordre de :
Monsieur le Trésorier de l'AE-HPI - Adhésion pour l'année 2008

Cocher pour reçevoir un reçu. Merci de joindre une enveloppe timbrée.

NE REMPLIR QU'EN CAS DE NOUVELLE ADHÉSION OU DE CHANGEMENT 

1ER ENFANT
(Cocher le niveau de scolarité)
 Maternelle Primaire Collège Lycée Autre

Prénom :............................Année de naissance : ...................Classe : .........................

Ville (où il est scolarisé) :...........................................Etablissement : Public Privé 
2EME ENFANT
(Cocher le niveau de scolarité)
 Maternelle Primaire Collège Lycée Autre

Prénom :............................Année de naissance : ...................Classe : .........................

Ville (où il est scolarisé) :...........................................Etablissement : Public Privé 
3EME ENFANT
(Cocher le niveau de scolarité)
 Maternelle Primaire Collège Lycée Autre

Prénom :............................Année de naissance : ...................Classe : .........................

Ville (où il est scolarisé) :...........................................Etablissement : Public Privé