BULLETIN D'ADHESION

ou de RENOUVELLEMENT micheline abergel

Pour adhérer, imprimer ce bulletin,  et le renvoyer complété  à :
L'AE-HPI - 21, AVENUE DES PUITS - 78170 LA CELLE ST CLOUD
Nom : .........................................................

Prénom :......................................................

Profession : ......................................................................................................................
Adresse complète :............................................................................................................
Code Postal :................................................. Ville :..........................................................
Tél. : .......................................................... Mail :...........................................................
Tél. 2: ........................................................ Mail 2:.........................................................
Tél. 3 : ........................................................ Mail 3 :........................................................
AUTORISE N'AUTORISE PAS
L'AE-HPI a faire figurer mes coordonnées sur une liste mise à la dispositon des autres membres de l'Association ayant donné eux aussi l'autorisation.

Paiement de la cotisation annuelle

par carte bancaire ou paypal

ou Joindre à votre envoi un chèque de 40€ libellé à l'ordre de :
Monsieur le Trésorier de l'AE-HPI - Adhésion pour l'année 2015

Cocher pour reçevoir un reçu. Merci de joindre une enveloppe timbrée.

NE REMPLIR QU'EN CAS DE NOUVELLE ADHÉSION OU DE CHANGEMENT

1ER ENFANT
(Cocher le niveau de scolarité)
Maternelle Primaire Collège Lycée Autre

Prénom :............................Année de naissance : ...................Classe : .........................

Ville (où il est scolarisé) :...........................................Etablissement : Public Privé

2EME ENFANT
(Cocher le niveau de scolarité)
Maternelle Primaire Collège Lycée Autre

Prénom :............................Année de naissance : ...................Classe : .........................

Ville (où il est scolarisé) :...........................................Etablissement : Public Privé

3EME ENFANT
(Cocher le niveau de scolarité)
Maternelle Primaire Collège Lycée Autre

Prénom :............................Année de naissance : ...................Classe : .........................

Ville (où il est scolarisé) :...........................................Etablissement : Public Privé