BULLETIN D'INSCRIPTION A DECOUPER ET A RENVOYER A :
AE-HPI
BP 35 - 78172 LA CELLE ST CLOUD CEDEX
Je, soussigné (e) : ............................................................................................................................................................
NOM : ....................................................................................................
NOM / Prénom : .....................................................................................
Age : ...............................................................
GROUPE DE PAROLE AVEC UNE PSYCHOLOGUE - 8/12 ans
22 Février 2008
avec Marie-Noëlle GEROLAMI
Tarif : 25 € la séance
Lieu : PARIS 8ème - 23, rue Vernet
Règlement sur place
Signature :
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e), M. ou Mme : .........................................................................................................................................
Tuteur légal, parent de l'enfant : .......................................................................................................................................
Certifie par la présente que mon enfant est bien couvert par une assurance "individuelle corporelle et responsabilité civile" (attestation ci-jointe). J'autorise mon enfant à participer aux activités et sorties organisées par l'AE-HPI.
SIGNATURE (précédée de la mention "Lu et approuvé")
Date :
AUTORISATION DE PUBLICATION MULTIMEDIA DE PHOTO DES ENFANTS
Autorise l'AE-HPI à prendre une photo du groupe dans lequel se trouve mon enfant lors des activités , et autorise la publication de celle-ci dans la lettre trimestrielle de l'association "AE-HPI INFOS".
SIGNATURE précédée de la mention "Lu et approuvé".