BULLETIN D'INSCRIPTION A DECOUPER ET A RENVOYER A :
AE-HPI
BP 35 - 78172 LA CELLE ST CLOUD CEDEX
Je, soussigné (e) : ............................................................................................................................................................
NOM : ....................................................................................................
NOM / Prénom : .....................................................................................
Age : ...............................................................
LA PSYCHOLOGIE RACONTEE AUX ENFANTS - tout âge
avec Michaël STORA et Caroline GOLDMAN
8 octobre 2008 de 15h15 à 17 h
19 novembre 2008 de 15h15 à 17 h
10 décembre 2008 de 15h15 à 17 h
14 janvier 2009 de 15h15 à 17 h 4 février 2009 de 15h15 à 17 h
11 mars 2009 de 15h15 à 17 h 29 avril 2009 de 15h15 à 17 h
27 mai 2009 de 15h15 à 17 h
CHAQUE SEANCE PEUT-ETRE SUIVIE SEPAREMENT
LIEU : 23, rue Vernet - 75008 Paris
TARIF ADHERENT : La séance 15 €
NON ADHERENT : La séance 20 €
Ci-joint chèque de ..............................euros à l'ordre du trésorier de l'AE-HPI
(possibilité de règlement en 2 ou 3 chèques)
Signature :
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e), M. ou Mme : .........................................................................................................................................
Tuteur légal, parent de l'enfant : .......................................................................................................................................
Certifie par la présente que mon enfant est bien couvert par une assurance "individuelle corporelle et responsabilité civile" (attestation ci-jointe). J'autorise mon enfant à participer aux activités et sorties organisées par l'AE-HPI.
SIGNATURE (précédée de la mention "Lu et approuvé")
Date :
AUTORISATION DE PUBLICATION MULTIMEDIA DE PHOTO DES ENFANTS
Autorise l'AE-HPI à prendre une photo du groupe dans lequel se trouve mon enfant lors des activités , et autorise la publication de celle-ci dans la lettre trimestrielle de l'association "AE-HPI INFOS".
SIGNATURE précédée de la mention "Lu et approuvé".