BULLETIN D'INSCRIPTION A DECOUPER ET A RENVOYER A :

 Micheline ABERGEL
Les rencontres savantes"
21, Avenue des Puits - 78170 LA CELLE ST CLOUD

 

Je, soussigné (e) : ............................................................................................................................................................

NOM : .................................................................................................... Prénom : .......................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
Tel. : ...................................................................................................... e-mail : ............................................................
désire inscrire mon enfant : ..............................................................................................................................................
NOM / Prénom : ..................................................................................... Age : ...............................................................

A la rencontre savante du samedi 8 NOVEMBRE 2008 à Paris avec MICHEL MIZRAHI.

Ci-joint IMPERATIVEMENT
Attestation d'assurance et chèque de10 euros (adhérent) ou 40 euros (non adhérent) par enfant et par rencontre à l'ordre du trésorier de l'AE-HPI - Tarif famille : 15 € pour 2 enfants (60 € non adhérents) pa rencontre.
+ 5 euros par personne pour le repas. Les parents sont admis au repas.

Signature :  
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e), M. ou Mme : .........................................................................................................................................
Tuteur légal, parent de l'enfant : .......................................................................................................................................
Demeurant : .....................................................................................................................................................................
Tel. : ...................................................................................................... e-mail : ...........................................................
Certifie par la présente que mon enfant est bien couvert par une assurance "individuelle corporelle et responsabilité civile" (attestation ci-jointe). J'autorise mon enfant à participer aux activités et sorties organisées par l'AE-HPI.
SIGNATURE (précédée de la mention "Lu et approuvé") Date :

AUTORISATION DE PUBLICATION MULTIMEDIA DE PHOTO DES ENFANTS

Autorise l'AE-HPI à prendre une photo du groupe dans lequel se trouve mon enfant lors des activités , et autorise la publication de celle-ci dans la lettre mensuelle "LE BREF" et trimestrielle de l'association "AE-HPI INFOS".

SIGNATURE précédée de la mention "Lu et approuvé".