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Je, soussigné (e) :

NOM :

Prénom :

Adresse :

Tel. :

e-mail :

 

1. CONGRES JEUNES - FORUM DES IDEES :

Tarif adhérent AE-HPI :
15 euros 1 enfant – 23 euros 2 enfants - 30 euros 3 enfants

Tarif non adhérent AE-HPI :
35 euros 1 enfant – 50 euros 2 enfants

Nombre d’enfants :

Prénoms :

 

2. CONGRES ADULTES :

Tarif adhérent AE-HPI :
35 euros – couple : 50 euros

Tarif non adhérent AE-HPI :
45 euros – couple : 70 euros

Nombre de personnes :

 

MONTANT TOTAL :

Adultes :

JEUNES :

Ci-joint, chèque de :

à l'ordre du Trésorier de l'AE-HPI

 

Signature :