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BULLETIN D'ADHESION PROFESSIONNELS |
Pour adhérer, imprimer ce bulletin, et le renvoyer complété à : L'AE-HPI LR : 438 rue fontcarrade résidence la fontaine bât C 340770 MONTPELLIER |
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| ETAT CIVIL | |
Nom : ..................................................
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Prénom :...................................................... |
| Adresse complète :....................................................................................................................................................... | |
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| Code Postal :................................................. | Ville :.......................................................... |
| Tél. : .......................................................... | Mail :........................................................... |
| Tél. 2: ........................................................ | Mail 2:......................................................... |
| Tél. 3 : ........................................................ | Mail 3 :........................................................ |
| COORDONNEE PROFESSIONNELLE | |
| Activité professionnelle : ........................................................................................... | |
| Lieu d'exercice : ........................................................................................................ | |
| Code postal : ................................................. | Ville : ....................................................... |
| Etablissement scolaire : ........................................................ | |
| AUTORISE | N'AUTORISE PAS |
| L'AE-HPI a faire figurer mes coordonnées sur une liste mise à la dispositon des autres professionnels du secteur privé ayant donné eux aussi l'autorisation. | |
| Adhésion annuelle : 110 € | |